A fisioterapia tem importante papel na reabilitação da cirurgia do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que de nada adianta uma cirurgia tecnicamente perfeita se o pós-operatório não for realizado adequadamente. São os primeiros 3 a 4 meses após cirurgia o período em que há necessidade de maior dedicação dos pacientes, pois disto dependerá o futuro da sua reabilitação sendo necessário o esclarecimento e compreensão por parte dos mesmos desta necessidade. A fisioterapia inicia já no período pré-operatório a fim de evitar perda de massa muscular na coxa e manutenção da mobilidade articular, além da avaliação e orientações no uso da muleta e exercícios em casa no pós-operatório imediato. Após o segundo dia de cirurgia recebemos os pacientes na clínica trabalhando de imediato a mobilização articular, controle da dor e edema, com estimulação do processo cicatricial do ligamento reconstruído, pois sabemos que quanto maior a demora maior a dificuldade será enfrentada pelos pacientes nesta fase e nas fases subsequentes.
Fases de cicatrização do LCA e reabilitação
O conceito da cicatrização do enxerto e aderência aos túneis após a reconstrução do ligamento cruzado anterior deve ser desenvolvido em paralelo à reabilitação e ao treino do paciente. Ao processo de integração do enxerto aos túneis ósseos, chamamos de ligamentização que segue algumas etapas, nas quais haverá alteração na resistência do enxerto. É importante que o paciente entenda que mesmo que ele esteja se sentindo muito bem, o enxerto estará em alguma fase da ligamentização e que seja mantida a adesão ao tratamento fisioterápico. Estudos demonstram que até o 3º mês há 45% de aumento da resistência do enxerto, do 3º ao 6º mês 53%, do 6º ao 9º mês 81% e 90% no 12º mês. Note que do 3º ao 6º mês, em tese, seria a época de menor resistência do enxerto e coincide com a fase de 100% de independência para atividades da vida diária, como subir e descer escadas, dirigir e trotar. Mesmo após uma reabilitação muito bem feita, o retorno ao esporte ainda é contraindicado, pois uma entorse aparentemente inócua pode afrouxar o enxerto e comprometer o resultado da cirurgia.
Reabilitação x ligamentização
Como dito anteriormente, a “ligamentização” é a cicatrização e aderência do enxerto do LCA aos túneis ósseos. É um processo que se inicia imediatamente após a cirurgia e se completa após 01(um) ano. Passa por diversas fases até que o enxerto seja igual ao ligamento nativo de maneira micro e macroscópica. Neste período, o objetivo da reabilitação é a manutenção da amplitude de movimento, retorno da força muscular, treino de equilíbrio (proprioceção) e tratamento dos déficits e desequilíbrios musculares. As fases da reabilitação correm em paralelo com a da ligamentização. A cada mudança de fase é importante que seja feita uma reavaliação ortopédica para conferir a reação do joelho ao tratamento cirúrgico. Atualmente dispomos de um método de avaliação por meio de aparelhos (isocinéticos) que nos dá uma maior precisão em relação ao trabalho que deve ser direcionado para o ganho específico de força após detectarmos quais grupos musculares estão mais deficitários.
Fases de reabilitação do ligamento cruzado anterior
Fase I (1º sem):
Objetivo – controle da dor e edema;
Repouso relativo;
Exercícios isométricos para quadríceps;
Marcha com muletas e carga parcial;
Especial atenção deve ser dada para que se consiga a extensão completa do joelho.
Fase II (2º a 4º semana):
Objetivo – ganhar arco de movimento (mínimo de 0º a 90º);
2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela;
Ganho progressivo de ADM, até flexão simétrica em relação ao lado contralateral;
Retirada das muletas;
3º semana: inicia bicicleta estacionária sem carga;
4º semana: acrescenta ½ kg de carga nos exercícios isométricos.
Fase III (2º mês):
Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor;
Alongamento de isquiotibiais (músculos posteriores da coxa), muito cuidadoso se o enxerto utilizado foi o semitendíneo;
Treinamento de marcha, iniciar o apoio com o calcanhar, forçando a extensão, sem claudicar (mancar);
Carga progressiva nos exercícios isométricos.
Fase IV (3º e 4º meses):
Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção;
Inicio das atividades em academia de ginástica (poderá se iniciado antes, desde que autorizado pelo cirurgião);
Exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”; Exercícios proprioceptivos;
Manter os exercícios isométricos;
Inicia corrida progressiva (esteira).
Fase V (após 4 meses):
Treinamento dos exercícios de impacto;
Inicia corrida progressiva (pista);
Alongamentos gerais.
Fase VI (após 6 meses):
Treinamento esportivo e programa de manutenção;
(exercícios aeróbicos e localizados);
Incentivado o treinamento esportivo específico do paciente, sem competição.
Fase VII (após 9 meses):
Retorno ao esporte competitivo.